隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)政策的深入推進(jìn)，各試點(diǎn)省市不斷優(yōu)化制度建設(shè)，推動(dòng)護(hù)理服務(wù)有效供給和精細(xì)化管理，切實(shí)提高了失能人員的生活質(zhì)量，減輕了失能人員及其家庭的經(jīng)濟(jì)性和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，撐起了長(zhǎng)護(hù)惠民的“保障傘”。但由于護(hù)理服務(wù)私密性特點(diǎn)以及監(jiān)管人手不足等因素，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管工作面臨的挑戰(zhàn)越來(lái)越嚴(yán)峻。實(shí)踐中，部分護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)由于缺乏管理規(guī)范性，存在降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)侵害失能人員權(quán)益、聯(lián)手造假虛構(gòu)服務(wù)或以其他方式騙取長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金等不合理護(hù)理和欺詐騙保行為。

為了確保長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的真實(shí)性、提升服務(wù)質(zhì)效，促進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的安全合理使用和可持續(xù)發(fā)展，本文從分析目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管中面臨的困境入手，總結(jié)部分地區(qū)的有益監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，并給出相應(yīng)對(duì)策建議。

目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管中面臨的難點(diǎn)

一是由于失能和失智人員健康及認(rèn)知特點(diǎn)，侵害被護(hù)理人權(quán)益行為不易發(fā)現(xiàn)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)對(duì)象為失能或失智人員，尤以老人年居多，由于其自身健康狀況和認(rèn)知能力特點(diǎn)，若發(fā)生侵害其權(quán)益的行為，比如護(hù)理員在提供居家護(hù)理服務(wù)過(guò)程中時(shí)長(zhǎng)不夠，或者替換服務(wù)項(xiàng)目等，既不易被發(fā)現(xiàn)，也不容易被反饋至監(jiān)管部門(mén)。實(shí)際監(jiān)管中就曾出現(xiàn)這種情況：某護(hù)理員在服務(wù)失能老人吳某時(shí)，按照規(guī)定應(yīng)服務(wù)一小時(shí)，但實(shí)際只服務(wù)了半小時(shí)，失能老人礙于人情，并沒(méi)有提出異議；還有某護(hù)理員居家上門(mén)服務(wù)時(shí)，老人正好在睡覺(jué)，護(hù)理員沒(méi)有叫醒老人進(jìn)行規(guī)定項(xiàng)目的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)，而是全程玩手機(jī)，但卻進(jìn)行了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)結(jié)算。

二是受制于護(hù)理服務(wù)私密性的特點(diǎn)，監(jiān)管存在盲區(qū)。居家護(hù)理服務(wù)開(kāi)展的地點(diǎn)為失能老人家中，服務(wù)過(guò)程中需充分保障失能人員隱私。因此，在實(shí)際工作中，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)于居家服務(wù)的監(jiān)管是存在顧慮的，使監(jiān)管出現(xiàn)盲區(qū)。

三是服務(wù)的分散性增加監(jiān)管難度。對(duì)于居家護(hù)理服務(wù)而言，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能服務(wù)對(duì)象有多少，就有多少護(hù)理服務(wù)地點(diǎn)。由于居家護(hù)理服務(wù)開(kāi)展的地點(diǎn)分散，服務(wù)頻次又高，而醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管人員相對(duì)有限，較難形成有效的監(jiān)管。

四是服務(wù)鏈條過(guò)短，騙保行為發(fā)生相對(duì)容易。實(shí)踐中，參保人或護(hù)理機(jī)構(gòu)與評(píng)估人員、評(píng)估機(jī)構(gòu)“聯(lián)手作假”，人為影響評(píng)估結(jié)果，通過(guò)提高評(píng)估等級(jí)等違規(guī)行為騙取長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的案例時(shí)有發(fā)生。由于該行為具有極強(qiáng)的隱蔽性，已成為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的監(jiān)管難題之一。部分機(jī)構(gòu)還采取“掃樓掃村”等不正當(dāng)手段，誘導(dǎo)參保人申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇并選擇該機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)服務(wù)，引誘、教唆參保人違規(guī)申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。同時(shí)，服務(wù)過(guò)程中服務(wù)記錄憑證造假門(mén)檻低，真?zhèn)坞y以鑒別，也導(dǎo)致騙保行為發(fā)生相對(duì)容易。

構(gòu)建多層次立體化的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金監(jiān)管體系

針對(duì)上述長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管中面臨的困難，采取單一的監(jiān)管方式和手段很難有效監(jiān)管，全國(guó)已有試點(diǎn)省份進(jìn)行了有益的嘗試?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，即通過(guò)分類(lèi)監(jiān)管和差別化監(jiān)管，構(gòu)建全方位、多層次、多維度、立體化的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金監(jiān)管體系。

構(gòu)建多維度立體監(jiān)管體系

一是建立網(wǎng)格化監(jiān)管體系。探索執(zhí)法向下滲透，充分發(fā)揮基層街鎮(zhèn)力量，拓寬監(jiān)督面。按照地域和位置將街鎮(zhèn)劃分為以街鎮(zhèn)為單位的管理網(wǎng)格，組建由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道構(gòu)成的基層監(jiān)管員隊(duì)伍，負(fù)責(zé)巡查、調(diào)查、收集信息等，協(xié)助發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。通過(guò)采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和地理空間信息，將護(hù)理服務(wù)人員、服務(wù)對(duì)象和護(hù)理機(jī)構(gòu)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)納入網(wǎng)格中進(jìn)行管理，適當(dāng)重新調(diào)整資源分布，提升基層治理精細(xì)化水平，從而建立市、區(qū)、街鎮(zhèn)三級(jí)執(zhí)法體系。

二是實(shí)行多部門(mén)聯(lián)動(dòng)綜合治理。不斷加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)生健康、民政、公安等部門(mén)的協(xié)同合作，著力形成部門(mén)監(jiān)管合力。一方面，聯(lián)合衛(wèi)生健康委、民政等行業(yè)主管部門(mén)建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，共同制定檢查方案，分析研判長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管形勢(shì)任務(wù)，并通過(guò)整合資源，集中執(zhí)法力量，開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)。另一方面，與公安部門(mén)建立“兩縱兩橫”的行刑銜接工作網(wǎng)絡(luò)，由醫(yī)保負(fù)責(zé)收集相關(guān)線索數(shù)據(jù)以及涉及基金的行政違法事項(xiàng)，公安部門(mén)負(fù)責(zé)欺詐騙保刑事案件的查處。對(duì)于案情復(fù)雜、社會(huì)影響較大的違法違規(guī)使用或騙取長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的案件，建立專(zhuān)案會(huì)商機(jī)制，共同研究處理意見(jiàn)。

三是強(qiáng)化社會(huì)常態(tài)化監(jiān)督。不斷完善社會(huì)監(jiān)督制度，暢通舉報(bào)投訴渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。通過(guò)將失能評(píng)估結(jié)果納入公示范圍、公布舉報(bào)途徑，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)、輿論監(jiān)督的積極性，筑牢長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管的人民防線。

構(gòu)建“四位一體”長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制

一是以常態(tài)化監(jiān)管為基礎(chǔ)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)定期篩選長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行數(shù)據(jù)，分析挖掘疑點(diǎn)問(wèn)題，由各級(jí)醫(yī)保部門(mén)協(xié)同配合，統(tǒng)一執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)、行為認(rèn)定、違規(guī)處置要求，形成監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過(guò)采取聯(lián)合檢查、現(xiàn)場(chǎng)核查、走訪調(diào)查、自查自糾等多種檢查方式進(jìn)行常態(tài)化、全覆蓋監(jiān)管。同時(shí)，每年隨機(jī)抽取一定數(shù)量的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行全方位徹底“體檢”，通過(guò)核查長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、基金結(jié)算流程、護(hù)理人員資質(zhì)、基金支付比例和財(cái)務(wù)賬目等，進(jìn)一步掌握機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)狀，深查精查隱藏問(wèn)題，并為全市范圍專(zhuān)項(xiàng)檢查提供依據(jù)。

二是以高效監(jiān)管為重點(diǎn)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)將監(jiān)管目標(biāo)任務(wù)進(jìn)一步細(xì)化，多維度篩選疑點(diǎn)信息，快速定位檢查內(nèi)容，聚焦重點(diǎn)問(wèn)題布置檢查工作，確定檢查方案，統(tǒng)籌組織相關(guān)檢查任務(wù)，并進(jìn)行抽查復(fù)查以確保檢查質(zhì)量。通過(guò)圍繞重復(fù)享受待遇（政府類(lèi)補(bǔ)貼重復(fù)享受）、失能評(píng)估等級(jí)修正、超機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍、未按比例支付、串換證照資質(zhì)、超時(shí)派單等問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)檢查，實(shí)行重點(diǎn)問(wèn)題重點(diǎn)清除，從而提高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管的精準(zhǔn)性和高效性，在提升長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，合理控制護(hù)理費(fèi)用增長(zhǎng)。

三是以精準(zhǔn)監(jiān)管為核心。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)著力構(gòu)建長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管數(shù)據(jù)篩查指標(biāo)體系，結(jié)合分析評(píng)估和護(hù)理環(huán)節(jié)各自特點(diǎn)，分層分類(lèi)梳理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)各組成部分存在問(wèn)題，統(tǒng)籌設(shè)計(jì)各類(lèi)篩查數(shù)據(jù)指標(biāo)，突出“精度”進(jìn)行監(jiān)管。評(píng)估監(jiān)管方面，建立評(píng)估修正長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，根據(jù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求評(píng)估相關(guān)規(guī)定，主管部門(mén)對(duì)身體狀況有較大改善的老人發(fā)起狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行修正。監(jiān)管部門(mén)應(yīng)充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段，通過(guò)綜合分析服務(wù)對(duì)象出行情況和就醫(yī)數(shù)據(jù)的變化，篩選出評(píng)估等級(jí)與實(shí)際失能狀態(tài)有較大差異的人群，及時(shí)發(fā)起狀態(tài)評(píng)估，修正評(píng)估等級(jí)，從而減少基金不合理支出，同時(shí)使失能情況惡化的參保人，及時(shí)提高評(píng)估等級(jí)，進(jìn)一步增強(qiáng)失能老人獲得感、安全感。護(hù)理監(jiān)管方面，綜合考慮費(fèi)用增長(zhǎng)情況、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容完成情況、被護(hù)理對(duì)象病程變化等因素，持續(xù)優(yōu)化篩查指標(biāo)，通過(guò)不斷剔除、修正、新增、動(dòng)態(tài)調(diào)整已有監(jiān)管規(guī)則，進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)管。

四是以風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管為補(bǔ)充。為有效防范基金管理風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)在做好事中監(jiān)管和事后處置的同時(shí)，有計(jì)劃地探索事前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控路徑。通過(guò)系統(tǒng)梳理不同行為主體的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，完善問(wèn)題預(yù)警規(guī)則，以期未來(lái)能建立起風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)處置、風(fēng)險(xiǎn)反饋評(píng)價(jià)為一體的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。2024年，上海正積極探索在機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長(zhǎng)、護(hù)理機(jī)構(gòu)老人互轉(zhuǎn)異動(dòng)、評(píng)估員評(píng)估通過(guò)率等方面進(jìn)行預(yù)警指標(biāo)篩選，并計(jì)劃適時(shí)應(yīng)用于檢查工作。

創(chuàng)新改進(jìn)監(jiān)管方式

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)具有人群多、分布散、私密性強(qiáng)等特點(diǎn)，隨著試點(diǎn)的深入推進(jìn)，傳統(tǒng)監(jiān)管手段已逐漸難以滿(mǎn)足監(jiān)管需求。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)探索運(yùn)用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)、視頻抽檢監(jiān)管等技術(shù)手段，積極創(chuàng)新監(jiān)管方式，實(shí)現(xiàn)評(píng)估嚴(yán)防、服務(wù)嚴(yán)管、風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)控。

一是以大數(shù)據(jù)強(qiáng)化數(shù)字賦能。一方面，建立評(píng)估監(jiān)管的大數(shù)據(jù)模型。通過(guò)構(gòu)建監(jiān)管模型，運(yùn)用更加專(zhuān)業(yè)和全面的數(shù)據(jù)分析方法，重點(diǎn)對(duì)評(píng)估等級(jí)失真的原因進(jìn)行分析，構(gòu)建預(yù)警模型并應(yīng)用，通過(guò)模型找到評(píng)估等級(jí)可能存在問(wèn)題的數(shù)據(jù)，將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐方案，切實(shí)擠壓評(píng)估等級(jí)虛高人群，從而通過(guò)預(yù)警模型實(shí)現(xiàn)評(píng)估端精準(zhǔn)監(jiān)管。另一方面，通過(guò)大數(shù)據(jù)助力護(hù)理服務(wù)行為監(jiān)管。既可以通過(guò)大數(shù)據(jù)分析鎖定“批量代申請(qǐng)”、篩選評(píng)估申請(qǐng)選擇護(hù)理機(jī)構(gòu)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理結(jié)算的護(hù)理機(jī)構(gòu)不一致、到期評(píng)估時(shí)提供護(hù)理的機(jī)構(gòu)與期末評(píng)估后結(jié)算護(hù)理機(jī)構(gòu)不一致等數(shù)據(jù)，嚴(yán)厲打擊機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參保人申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇并選擇其進(jìn)行后續(xù)服務(wù)等擾亂長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)市場(chǎng)的行為，也可以重點(diǎn)聚焦居家護(hù)理規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量，通過(guò)分析護(hù)理服務(wù)人員上門(mén)服務(wù)簽到、簽退數(shù)據(jù)，上一入戶(hù)服務(wù)地點(diǎn)簽出與下一地點(diǎn)簽入時(shí)間間隔過(guò)短（小于2分鐘），及時(shí)鎖定服務(wù)時(shí)長(zhǎng)不足侵害失能老人權(quán)益的行為，并依據(jù)相應(yīng)規(guī)定給予行政處理。

二是運(yùn)用信息技術(shù)提升監(jiān)管效能。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)積極探索信息化監(jiān)管手段，建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管信息系統(tǒng)，引入信息技術(shù)平臺(tái)，在保護(hù)參保人隱私的前提下，通過(guò)水印相機(jī)、GPS定位、NFC簽到、人臉識(shí)別、射頻識(shí)別、聲紋識(shí)別、藍(lán)牙距離檢測(cè)等技術(shù)，檢查人員第一時(shí)間掌握護(hù)理人員動(dòng)態(tài)，通過(guò)電子圍欄設(shè)置，實(shí)時(shí)預(yù)警服務(wù)人員活動(dòng)范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)或糾正違規(guī)行為。

三是第三方輔助事中監(jiān)管。運(yùn)用信息技術(shù)手段，掌握護(hù)理人員動(dòng)態(tài)，輔之以第三方上門(mén)檢測(cè)與核查長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)人員提供服務(wù)的真實(shí)性、服務(wù)項(xiàng)目完成情況，并從“精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)、統(tǒng)一、完整、及時(shí)”五方面入手，對(duì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行事中監(jiān)管。建立第三方和各級(jí)醫(yī)保執(zhí)法部門(mén)的快速響應(yīng)機(jī)制，一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)理員沒(méi)有到崗等情況，第一時(shí)間通過(guò)快速通道進(jìn)行上報(bào)，由所在轄區(qū)醫(yī)保執(zhí)法人員立即開(kāi)展執(zhí)法調(diào)查，從而達(dá)到輔助執(zhí)法的監(jiān)管效能。

四是分級(jí)分類(lèi)信用監(jiān)管。通過(guò)規(guī)定居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)信用管理的評(píng)價(jià)規(guī)則、評(píng)價(jià)周期、評(píng)價(jià)方式等，對(duì)居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本信息、失信信息、增新信息進(jìn)行采集，根據(jù)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)年度信用積分情況，劃分評(píng)價(jià)等級(jí)，開(kāi)展分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管，建立居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。信用監(jiān)管有助于規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)自律，是對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)配套監(jiān)管制度的創(chuàng)新和有益補(bǔ)充，目前仍在探索階段。

思考與建議

第一，進(jìn)一步加強(qiáng)和健全長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)。法制建設(shè)是任何一項(xiàng)制度健康運(yùn)行的重要保證，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也不例外。推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管，首先應(yīng)統(tǒng)一制度定位和框架，統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理運(yùn)行。如在《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》中明確長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的制度內(nèi)容、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管體制，并結(jié)合實(shí)際制定制度實(shí)施細(xì)則，對(duì)主管機(jī)關(guān)、籌資模式、保險(xiǎn)對(duì)象、保障水平、護(hù)理服務(wù)需求評(píng)估、護(hù)理服務(wù)提供方式以及服務(wù)質(zhì)量規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等予以明確規(guī)范。

第二，完善相關(guān)配套監(jiān)管政策。目前，各試點(diǎn)省市雖已出臺(tái)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》《老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估辦理流程和協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則》《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》等規(guī)章制度，初步明確了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的主體制度，以及對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理等細(xì)化規(guī)定。但是，監(jiān)管類(lèi)政策相對(duì)缺乏，已有的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管政策內(nèi)容主要參照醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)規(guī)定。由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管對(duì)象、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管方式均與醫(yī)保有較大差異，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管實(shí)踐仍缺乏政策支撐。應(yīng)充分借鑒和吸收長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的制度特點(diǎn)完善配套監(jiān)管政策，優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)負(fù)面清單內(nèi)容，制定服務(wù)過(guò)程數(shù)據(jù)的監(jiān)管規(guī)則，建立完善相應(yīng)內(nèi)控制度和查處制度，將風(fēng)險(xiǎn)管控貫穿于監(jiān)管始終。

第三，優(yōu)化監(jiān)管閉環(huán)。破解長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管難題，監(jiān)管閉環(huán)管理是重要保障。從護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)資質(zhì)要求到評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督等各個(gè)環(huán)節(jié)都需要有詳細(xì)的流程規(guī)定，從而保障業(yè)務(wù)流程實(shí)施。要結(jié)合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)特點(diǎn)不斷完善監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范監(jiān)督檢查流程，健全長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金監(jiān)管處理處罰程序，建立融評(píng)估監(jiān)管、服務(wù)過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)管、護(hù)理機(jī)構(gòu)常態(tài)化監(jiān)管、信息化智能監(jiān)管與服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)為一體的閉環(huán)監(jiān)管體系。

第四，提升智能監(jiān)管水平。隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展以及服務(wù)人群的不斷擴(kuò)大，傳統(tǒng)的監(jiān)管手段已經(jīng)難以滿(mǎn)足監(jiān)管需要，信息化智能監(jiān)管手段成為必要選擇。要通過(guò)數(shù)據(jù)歸集和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，推動(dòng)信息技術(shù)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管深度融合，以提高監(jiān)管的精細(xì)化、智能化和效率化水平，如開(kāi)發(fā)評(píng)估監(jiān)管系統(tǒng)，探索評(píng)估員、護(hù)理員評(píng)價(jià)系統(tǒng)建設(shè)等，依托系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)顯示服務(wù)對(duì)象人數(shù)、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)、簽到簽退經(jīng)緯度、離線簽到電信基站反饋真實(shí)簽到地址、服務(wù)人員行動(dòng)軌跡、強(qiáng)制視頻通話(huà)、人臉識(shí)別等功能，限制虛擬簽到軟件的使用。通過(guò)對(duì)“照護(hù)誰(shuí)、誰(shuí)照護(hù)、在哪照護(hù)”以及服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)等服務(wù)流程進(jìn)行全程監(jiān)控，確保參保人獲得真實(shí)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗(yàn)。

第五，推進(jìn)各環(huán)節(jié)服務(wù)質(zhì)量升級(jí)。一是基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策規(guī)定和相關(guān)服務(wù)協(xié)議約定，建立評(píng)估環(huán)節(jié)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確評(píng)估人員合規(guī)性、評(píng)估結(jié)果合理性、評(píng)估環(huán)節(jié)完整性、評(píng)估流程規(guī)范性的具體要求。二是提升評(píng)估工作人員和護(hù)理服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員的職業(yè)技能，結(jié)合行業(yè)質(zhì)控和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，培育高質(zhì)量評(píng)估、專(zhuān)業(yè)化護(hù)理隊(duì)伍，并建立護(hù)理員和評(píng)估員評(píng)價(jià)系統(tǒng)。三是探索護(hù)理人員的協(xié)議化管理，與護(hù)理人員簽訂協(xié)議，明確護(hù)理員準(zhǔn)入范圍、執(zhí)業(yè)要求、法律規(guī)定的無(wú)勞動(dòng)能力認(rèn)定、年齡要求、身體健康狀況、人員培訓(xùn)與考核要求，以及退出條件，有效確保失能人員獲得專(zhuān)業(yè)、優(yōu)質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保障。（ZGYB-2024.04）

原標(biāo)題：用監(jiān)管之盾守護(hù)好失能人員的“保障傘”

作者 | 趙螓蛉 江涌 龔波 上海市醫(yī)保局監(jiān)督檢查所

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 于杏林 何作為

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