作者：中國醫(yī)療保險

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來源：中國醫(yī)療保險

作者：胡善聯(lián) 復旦大學公共衛(wèi)生學院教授

國家醫(yī)療保障局最近公布的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（以下簡稱“暫行辦法”）是貫徹中共中央 國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的精神，落實“完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制”的一項具體的辦法。它在建立管用高效的醫(yī)保制度的體制機制中發(fā)揮了極其重要的作用。

牢記制定“暫行辦法”的基本原則

近年來隨著臨床技術進步、大量創(chuàng)新藥物的涌現(xiàn)和藥品評審速度的加快，對醫(yī)療保險藥品目錄帶來了不小的沖擊?！痘踞t(yī)療保險用藥管理暫行辦法》是遵循深化醫(yī)療保障制度改革的基本精神，堅持“?；尽钡脑瓌t和功能定位，因此在納入醫(yī)保藥品報銷目錄中的數(shù)量和品種方面只能做到盡力而為、量力而行。在當年既定總的全國醫(yī)療保險基金范圍內(nèi)，根據(jù)統(tǒng)籌基金和參保人員的經(jīng)濟承受能力，將臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品，最大限度地滿足人民群眾基本用藥的需求，為人民生命安全和身體健康提供最佳的藥品資源，促進醫(yī)藥科技的進步和社會發(fā)展。

建立科學規(guī)范的動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品報銷目錄機制

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民對健康的需求不斷提高。因此，對疾病的治療藥物也要求及時更新?lián)Q代，對效果不佳的藥物，吐故納新、調(diào)進調(diào)出。從2000年起我國已進行了四次藥品目錄的調(diào)整，其程序也越來越成熟。目前已明確藥品目錄原則上將每年調(diào)整一次，大大加速了新藥審批和納入醫(yī)保藥品目錄的速度，有利于國內(nèi)外創(chuàng)新藥品的上市和研發(fā)。調(diào)整的原則也已確定，將根據(jù)醫(yī)保基金的收支情況、承受能力，醫(yī)保藥品保障的需求、藥品目錄管理的重點（如慢性病、腫瘤、罕見病、兒童藥等）確定調(diào)整的范圍。

建立公開、公正、透明的調(diào)整評審程序

經(jīng)過幾年的目錄調(diào)整評審，整個程序已日趨完臻。如向社會和企業(yè)公布該年度的調(diào)整范圍，建立企業(yè)申報制度、組織專家評審、公布談判和競價的結果。在專家遴選上既有權威專家，又有基層臨床代表，不同專業(yè)范圍的專家薈萃，隨機組成。事先制定工作規(guī)范，明確調(diào)人和調(diào)出藥品標準，整個過程做到客觀、公正、公平、透明。在整個談判定價過程中允許藥品企業(yè)對參比品種提出意見或其他各種申訴意見。并將逐步建立評審報告公開機制，接受社會監(jiān)督。

建立和健全醫(yī)保藥品的支付標準

醫(yī)保藥品支付標準的建立是對醫(yī)保藥品支付方式的改革。它有利于宏觀控制藥品的價格，穩(wěn)定藥品費用的增長速度。“暫行辦法”要求藥品在談判、帶量采購的過程中逐步將同步確定醫(yī)保支付標準。各種藥物的醫(yī)保支付標準大體上是通過藥品價格談判、同類藥品的藥企間競價和藥品集中采購三種方式獲得。

合理劃分中央與地方目錄調(diào)整職責和權限

“暫行辦法”明確了國家醫(yī)療保障局負責建立基本醫(yī)療保險用藥管理政策體系，發(fā)布國家藥品目錄并編制代碼，對基本醫(yī)療保險用藥進行管理監(jiān)督。省級地方醫(yī)療保障部門負責制定本地區(qū)用藥管理政策措施，做好藥品目錄落地實施工作。在中共中央 國務院的關于深化醫(yī)療保障適度改革的意見中曾提到“各地區(qū)不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍，逐步實現(xiàn)群各國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一”。而在“暫行辦法”中提到的地方權限是“可將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構制劑、中藥飲片納入本地區(qū)藥品目錄，經(jīng)向國家醫(yī)療保障行政部門備案后實施”。

促進藥物經(jīng)濟學的發(fā)展

提升醫(yī)保用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性已成為醫(yī)保用藥管理的重要目的。這次“暫行辦法”中有8處提到了藥物經(jīng)濟學和藥物經(jīng)濟性的字樣。說明今后藥物經(jīng)濟學在基本醫(yī)療保險用藥管理中將被廣泛地應用，醫(yī)保用藥管理政策會極大地促進我國藥物經(jīng)濟學的發(fā)展。

在“暫行辦法”中首先在組織專家評審方面提到了：（1）國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定組織醫(yī)學、藥學、藥物經(jīng)濟學、醫(yī)保管理等方面專家；（2）國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定組織藥物經(jīng)濟學、醫(yī)保管理等方面專家開展談判或準入競價；（3）建議新增納入藥品目錄的藥品，除集中采購和政府定價藥品外，其他藥品按規(guī)定提交藥物經(jīng)濟學等資料；（4）對“綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經(jīng)濟性等因素，經(jīng)評估認為風險大于收益的藥物；（5）其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟性等條件的藥物可以直接調(diào)出目錄；（6）建議可以調(diào)出的藥物按規(guī)定提交藥物經(jīng)濟學等材料；（7）擴大限定支付范圍且對基金影響較大的，按規(guī)定提交藥物經(jīng)濟學等資料：（8）加強藥品目錄及用藥政策落實情況的監(jiān)管，提升醫(yī)保用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性。此外，在談判續(xù)約方面也提到“根據(jù)協(xié)議期內(nèi)醫(yī)保基金實際支出（以醫(yī)保部門統(tǒng)計為準）與談判前企業(yè)提高的預算影響分析進行對比，按差異程度降價，并續(xù)簽協(xié)議。預算影響分析的藥物經(jīng)濟學研究方法也在“暫行辦法”中明確地做了規(guī)定。

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